[별지 제1호서식]

접수일자 년 월 일
신 고 서
1. 신고인
① 이름
② 주소
③ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)
2. 신고 사건 결과 통지 방법
□ 휴대전화 문자 □ 이메일 □ 팩스( ) □ 우편(신고서 주소)
3. 피해자 (신고인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
① 이름
② 주소
③ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)
④ 신고인과의 관계
4. 피신고인(피해자의 인권을 침해한 당사자)
① 이름	② 소속
③ 연락처
5. 연관 정보(피해자가 당한 인권침해 행위에 대하여)
① 수사기관에 고소·고발·진정을 제기하신 일이 있습니까?			□ 있음 □ 없음
② 법원·헌법재판소·국가인권위원회 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까?			□ 있음 □ 없음
6. 인권침해 내용
① 일자 : 년 월 일 시		② 장소 :
③ 내용(누가 무엇을 어떻게 왜 항목을 사용 명확히 기재) : * 쓸 자리가 부족할 경우 별지에 계속 써 주시기 바랍니다.
7. 피해자가 당한 인권침해를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.
8. 첨부서류 : □ 있음(서류명 : ) □ 없음
신고인 : (서명)